Lipödem Değerlendirme Formu

Dr. Yener Demirtaş tarafından hazırlanan bu form, lipödem hastalığınızı değerlendirmek ve size bir tedavi planı sunabilmek amacı ile oluşturulmuştur.

Formu doldurabilir ya da aşağıdaki Word veya PDF dokümanları indirip doldurarak info@lipodem.com adresimize e-posta olarak gönderebilirsiniz.

Lütfen adınızı yazınız!
Lütfen e-posta adresinizi yazınız!
Invalid Input
Invalid Input
Doğum tarihinizi belirtiniz!
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Fotoğraf eklemeniz değerlendirmenin daha doğru yapılabilmesine fayda sağlayacaktır. Göndereceğiniz bilgi ve fotoğraflar KVKK (Kişisel Verilerin Korunmaması Kanunu) çerçevesinde değerlendirilecektir.

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Lütfen onaylayınız.

Please publish modules in offcanvas position.